HBSN：肝细胞癌肝切除术后Pringle操作与术后复发和存活率的关联

肝细胞癌(HCC)是世界上第六大最常见的恶性肿瘤，也是导致癌症相关死亡的第三大常见原因。仅中国就占世界HCC患者的一半以上。肝切除术为符合手术条件的HCC患者提供了潜在的治愈机会。由于手术技术和围手术期管理的最新进展，短期和长期结果随之而来。

肝切除术对HCC患者有改善，围手术期死亡率低于3%，5年生存率高达50%。然而，由于癌症复发率高(预后不良的主要原因)，术后5年的复发率可达50-70%，因此长期生存率仍然不理想。识别和减少与术后复发和死亡相关的危险因素对于改善肝细胞癌切除术患者的长期肿瘤预后至关重要。

除了患者和肿瘤相关因素外，一些手术相关因素已被确定为与HCC患者术后复发和死亡相关的潜在危险因素，包括切除边缘宽度、切除类型(解剖或非解剖)、术中失血和随后的围手术期输血。肝蒂夹持[普林格手法(Pringle maneuver, PM)]是一种常用的技术，可减少术中出血量和输血需求。从减少术中出血量和输血可能性的角度来看，PM可能有利于HCC患者的长期肿瘤预后。

然而，PM可以导致一定程度的肝脏缺血再灌注损伤，这已被证明可以上调与癌症复发和肿瘤侵袭相关的炎症因子和细胞因子。PM在减少术中失血量/输血需求方面的相对优势和劣势可能会被肝脏缺血再灌注造成的损害抵消或中和。因此，PM对HCC肝切除术患者长期肿瘤预后的影响仍存在争议。虽然一些研究报道HCC肝切除术期间PM与较差的预后相关，但其他研究者并未注意到任何不良的肿瘤效应。

然而，大多数先前的研究都来自单一机构，样本量小，并且存在选择偏差，这引起了对结论可靠性和可推广性的担忧。2023年7月5日发表在Hepatobiliary Surgery and Nutrition等研究，其目的是通过前瞻性收集的多中心数据库来描述PM应用对HCC患者长期复发和生存的影响。通过使用倾向评分方法和竞争风险分析来最小化选择偏倚并消除竞争事件的影响，研究了PM应用对HCC肝切除术患者长期肿瘤预后的潜在影响。

确定了2010年1月-2018年12月在中国9家医院接受肝癌治疗性肝切除术的患者。使用两种倾向评分方法[倾向评分匹配（PSM）和治疗体重反概率（IPTW）]，比较了PM组和非PM组患者之间的累积复发率和癌症特异性死亡率（CSM）。进行了多变量竞争风险回归模型，以调整非癌症特异性死亡率和其他预后风险因素的影响。

研究结果显示，在纳入的2798例患者中，分别有2404例和394例患者采用PM (PM组和非PM组)。两组术中输血率、术后30天死亡率和发病率比较，差异无统计学意义(p < 0.05)。在1:3比例的PSM队列中，与非PM组382例患者相比，PM组1146例患者的累积5年复发率和CSM也更高(63.9%和39.1%比55.3%和31.6%，p < 0.05)。

图1：应用PM和不应用PM的患者之间的累积复发率曲线

在整个队列和IPTW队列中也产生了类似的结果。多因素竞争风险回归分析显示，不使用PM与较低的复发率和CSM独立相关(调整后的整个队列的HR分别为0.82和0.77,PSM队列的HR分别为0.80和0.73,IPTW队列的HR分别为0.80和0.76)。

综上所述，这项大型多中心研究表明，肝切除术期间缺乏PM的使用与HCC患者长期复发和癌症特异性死亡的风险降低近20~25%有关。如果可能的话，在肝切除术期间避免肝蒂夹紧（应用PM）应该被认为是更可取的，因为数据表明，这可能会导致HCC患者的长期肿瘤学预后得到改善。

原文出处

Tang, S. C., Diao, Y. K., Lin, K. Y., Li, C., Xu, X., Liang, L., ... & Zeng, Y. Y. (2023). Association of Pringle maneuver with postoperative recurrence and survival following hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a multicenter propensity score and competing-risks regression analysis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition.