NEJM：艾滋病人群心源性猝死机率更高

2021 年 6 月 17 日，加州大学旧金山分校发表在新英格兰医学杂志 (NEJM) 上的研究显示，与普通人群相比，感染 HIV 的个体死于心源性猝死 (SCD) 的可能性是普通人群的两倍以上，并且心脏因纤维化而受损的可能性更大，这一因素可能会增加他们对 SCD 的易感性。

POST SCD 是加州大学旧金山分校医学系心脏电生理学家和教授 Tseng课题。Tseng 的主要研究兴趣是发现心脏性猝死（心脏病导致的主要死亡原因）的遗传、分子或其他风险因素，这些因素可用于预测哪些人最有可能从预防性干预措施中受益，例如植入心脏除颤器。

在该研究中，Tseng 和他的团队将医疗和 EMS 记录的全面审查与完整的尸检（包括组织学和毒理学）相结合，目的是揭示 HIV 环境中猝死的真正根本原因。

研究人员在2011 年 2 月 1 日至 2016 年 9 月 16 日期间，前瞻性地确定了 18 至 90 岁人群中所有因院外心脏骤停而导致的新死亡，进行全面尸检和毒理学和组织学测试。比较了组间心源性猝死和心律失常引起的猝死率。

在 610 例 HIV 阳性者意外死亡中，109 例死于院外心脏骤停，其中 48 例符合世界卫生组织推定的心源性猝死标准；其中，不到一半 (22) 有心律失常的原因。2011 年 2 月 1 日至 2014 年 3 月 1 日期间，共有 505 例推定的心脏猝死发生在没有已知 HIV 感染的人群中。观察到的假定心源性猝死发生率在已知 HIV 感染者中为每 100,000 人年 53.3 例死亡，在未感染 HIV 者中为每 100,000 人年 23.7 例死亡（发病率比，2.25；95% 置信区间 [CI] ，1.37 - 3.70）。观察到的由心律失常引起的猝死发生率分别为每 100,000 人年 25.0 和 13.3 例死亡（发生率比，1.87；95% CI，0.93 -3.78）。在所有假定的心源性猝死中，已知 HIV 感染者比未感染 HIV 者更常见因神秘药物过量导致的死亡（34% VS 13%）。HIV 阳性者的间质性心肌纤维化组织学水平高于未感染 HIV 的人。

组织学检查

心律失常猝死

研究结果显示，HIV 阳性者推定的心源性猝死和心肌纤维化发生率高于未感染 HIV 的人。HIV 阳性者明显的心脏性猝死中有三分之一是由于隐匿性药物过量造成的。在 HIV 阳性和 HIV 阴性人群中推定的 SCD 发生率分别为每 100,000 人年 53.3 和 23.7 次。该结果是心源性猝死的死后系统调查 (POST SCD) 研究的最新成果。

Tseng 表示，“我们发现艾滋病毒感染者的猝死率高出两倍多，如果把重点放在心律失常引起的猝死上，这项研究中的死亡率会高出 87%。”

质疑假定的死因

当心脏中的电信号突然出错并且心脏停止泵血时，就会发生心源性猝死。风险因素包括冠状动脉疾病、心脏病发作和先前诊断出的心律失常，但 SCD 通常会杀死先前没有发现风险的个体。

Tseng 在发现需要更准确地识别心脏性猝死病例时首先设想了 POST SCD，因为他对记录在案的心脏骤停幸存者的潜在危险因素基因的回顾性研究结果与早先著名的研究不一致其中心脏性猝死没有得到很好的研究。

心脏骤停通常是由现场急救人员做出的评估。SCD 传统上由世界卫生组织 (WHO) 标准定义，其中如果死亡发生在出现症状的 1 小时内，或者死者在前 24 小时内没有出现任何症状，则可以假定为心脏原因。

“几乎所有这些院外死亡病例都从未被调查过，因此人们常常猜测猝死是否真的是由心脏原因引起的，”Tseng 说，“在我看来，我们作为研究人员在发现心源性猝死的危险因素方面没有取得进展，因为我们之前将许多非心脏疾病混合到了假定 SCD 的研究中。”

独特的是，POST SCD 依靠尸检和血液检测作为评估死亡的黄金标准。每一次院外突然死亡都必须向法医报告，但在大多数司法管辖区，除刑事调查案件外，尸检变得越来越少见。Tseng 与 Ellen Moffatt 医学博士合作启动了这项研究. 莫法特对最初被归类为心源性猝死的每个人进行尸检。

半数猝死因其他原因

虽然心脏病是美国的主要死因，其中很大一部分是由 SCD 引起的，但 Tseng 三年前的研究结果表明，大约一半归因于心脏病的猝死实际上是由其他原因引起的。

“这是一个范式转变的发现，仍在心脏病学领域取得进展。除非我们知道哪些病例是真正的心脏病，否则我们无法进入研究和预防 SCD。” Tseng 先生说。除了药物过量外，最初归因于心脏病的实际死亡原因包括肺栓塞、中风、感染、糖尿病酮症酸中毒、胃肠道出血、肾功能衰竭、癫痫发作和动脉瘤破裂。

在 POST SCD 的早期，Tseng 注意到 HIV 人群中被归类为猝死的死亡人数不成比例。他联系了加州大学旧金山分校的同事、医学博士、扎克伯格旧金山总医院和创伤中心心脏病科主任、艾滋病毒感染者心脏病方面的领先专家 Priscilla Hsue，他们共同决定深化对人类 SCD 的调查。感染艾滋病毒。在 2012 年发表的初步分析中，他们报告说 HIV 感染者的 SCD 发生率高出 4 倍以上，但在该研究中，SCD 是按照惯例假设的，不需要尸检确认。

HIV 阳性人群中有 610 人意外死亡，其中 109 人死于院外心脏骤停。对 109 例病例中除 1 例以外的所有病例进行的医疗和护理记录审查、法医检查和尸检都指出了许多潜在的死亡原因。其中，48 人符合推定的 SCD 标准，但这些猝死中只有 22 人被发现是由心律失常、相关冠状动脉疾病、心腔受损或扩大或预先存在的心律失常疾病引起的。

死后毒理学检测到的药物过量导致 HIV 阳性者中有 16 人死亡，占推定 SCD 组的 34%。相比之下，在 HIV 阴性者中，在最初被归类为 SCD 的 505 例死亡中，药物过量占 13%。推定 SCD 的 HIV 阳性个体的其他非心律失常死亡原因包括肾功能衰竭、感染、出血和糖尿病酮症酸中毒。

心脏纤维化

该研究的资深作者 Hsue 说，现在很明显，即使在有效治疗和抑制 HIV 疾病的情况下，HIV 感染者的慢性炎症也会持续存在。反过来，这种持续的炎症可以强烈预测临床事件，包括总体死亡率和心血管事件、肾脏疾病和神经系统疾病。现在已知 HIV 感染者与普通人群相比，急性心肌梗塞、心力衰竭、外周动脉疾病和缺血性中风的发生率显着升高。

研究人员还测量了 HIV 阳性个体心脏组织中更高水平的间质纤维化——其中胶原蛋白沉积在心脏细胞簇周围。在之前的 HIV 研究中已经观察到淋巴结、肝脏和肾脏中的类似纤维化。

“我假设这种纤维化可能代表了慢性 HIV 感染的系统性影响，”Hsue 说。“我们从这项研究的证据还表明，有HIV感染者心脏猝死的子集之间甚至更高级别的肾间质纤维化的，也是在那些尸检证实的突然死亡由于心律失常。在未来，通过识别高危个体以防止 HIV 感染者突然死亡来扩展这一发现将是至关重要的。此外，减少纤维化的治疗策略将是未来研究的一个重要领域。对我来说，这代表了一项真正独特的研究，突出了加州大学旧金山分校的多学科合作。”

原始出处：

Sudden Cardiac Death and Myocardial Fibrosis, Determined by Autopsy, in Persons with HIV. DOI: 10.1056/NEJMoa1914279