急性头晕的评估与管理

今天让我们来讨论下神经内科最常见的症状之一----头晕，我们谈谈急性头晕的评估与管理。

本次讨论的目的是评估急性头晕患者的两种不同方法。

• 谈论的是头晕的程度与时间和触发因素的关系；

• 回顾对定位很重要的前庭系统的 5 个解剖结构；

• 讨论对头晕患者有用的神经学检查操作；

• 回顾导致急性头晕的 4 大类病理学；

• 讨论各种诊断测试的实用性；和以管理算法结束，将所有内容整合在一起。

• 让我们从一个病例讲起，我们头晕的患者是一个50岁的男性，患有高血压病，他晨起从床上起来，突然头晕目眩，直接倒回床上，房间没有旋转，但他试图安静地躺着，因为他对运动越来越不舒服，但是头晕是持续的，他无法以任何姿势中得以缓解，他试着走到洗手间，但行走非常不稳，出现了恶心、呕吐，听力没有任何变化，最近也没有生病，他希望症状会好转，但5个小时后，头晕的症状没有任何变化，最后去了医院。在急诊室进行检查时，他的血压升高，头部脉冲试验中没有纠正性眼震，存在方向改变性眼球震颤，并且没有偏斜。除此之外，没有手臂或腿部共济失调，或局灶性神经系统检查异常，但患者在行走时偏向右侧。他的病变可能位于什么位置？

一、前庭系统解剖（头晕定位中经常提到的前庭小脑及其联系纤维）

现在是复习解剖学的最佳时机。神经病学最好的部分之一是定位病变的能力，定位相当精确、可靠且与疾病无关。当你不知道从什么地方入手时，从定位入手总没错。

第一张图是内耳的冠状切面。但我们真正感兴趣的是迷路和第 8 脑神经的前庭部分。这是同一个内耳，但现在是轴向视图，患者向上看。这是患者向左看的矢状视图。So 假设你在走路时不小心绊倒了......你如何避免跌倒？好吧，迷路不断地感知运动和加速度数据，并且该信息由第 8 脑神经的前庭部分传送到延髓中的前庭核。大脑的哪一部分真正需要这些信息来纠正您的步态？是的，小脑。因此，前庭信息从前庭核（在髓质中）通过小脑下脚经过脑桥到达小脑。小脑进行计算，并最终需要将它们传递到额叶皮层以进行必要的路线修正。来自小脑的信息通过小脑上脚，到达中脑的红核，然后是外侧丘脑，最后到达皮质。这就是您在绊倒后避免摔倒的方法。

上图是所有可引起眩晕/不稳的病变，——内耳和颅神经 8、前庭神经核、脑桥旁的小脑脚、小脑、红核和丘脑。内耳和颅神经8 是外周结构，其余都在中枢神经系统中。

这里有一些区别因素……内耳和颅神经 8 病变可能会导致听力损失。延髓病变可引起延髓体征，如构音障碍、吞咽困难、打嗝，但也会引起交叉感觉体征——面部一侧和身体另一侧麻木（通过损伤5 的同侧颅神经核和对侧脊髓丘脑束）。我们不要忘记 Horner 的下行交感神经受损。与小脑一样，小脑脚可引起孤立的躯干或肢体共济失调。但由于小脑脚经过脑桥，您可以看到偏瘫、面部无力和凝视无力等病变。红核位于中脑。中脑还有什么？嗯，大脑脚和颅神经3核。这意味着肢体力量减弱和完全性或部分性动眼神经麻痹。丘脑是大脑的配电盘，基本上会在输入到达皮层之前过滤掉几乎所有输入。此外，感觉丘脑核就在小脑输入的隔壁。因此，除了偏身失调，丘脑损伤还会导致偏身感觉障碍、定向障碍和认知缺陷，就像“迷雾”一样。

二、那么我们如何检查前庭小脑系统呢？

眼睛是心灵的窗户。瞳孔是大脑的窗口。凝视是前庭系统的窗口。

将患者的头部转向一侧会导致眼睛代偿性转向另一侧。这称为前庭眼反射（或玩偶眼反射）。前庭系统和动眼神经系统之间的这种关系实际上是检查眩晕患者的基础。

让我们回顾一下这是如何完成的。头部向左转，左半规管检测到该运动。然后信息沿着左侧第 8 脑神经的前庭部分传递到延髓中的左侧前庭核。然后左前庭核激活对侧（右）桥脑旁正中网状结构。您可能知道它是第 6 颅神经核或脑桥水平凝视中心。然后第 6 神经激活右侧外直肌，并导致右眼向外移动。然后，脑桥旁正中展神经核团（PPRF） 通过左内侧纵束（MLF）向左脑神经 3 核发送信号，然后左侧第 3 神经激活左侧内直肌，使左眼向内移动。

让我们看看如何在临床上应用它；HINTS 检查

Head impulse：甩头试验

nystagmus：眼震

test of skew：偏斜试验

C" stands for coordination and gait：（评估四肢和躯干共济失调）

D”代表 Dix Hallpike 动作

让我们回到我们的病人身上。提醒一下，他是一位50岁的高血压患者，患有急性自发性持续性头晕。经检查，他的甩头试验为阴性，存在方向改变性眼球震颤，并且偏斜试验阴性。此外，没有局灶性神经系统检查缺失或肢体共济失调，但患者行走时偏向右侧。这些高度提示中枢性病变，除了躯干共济失调，我们没有局灶性神经功能缺损，因此使得延髓、脑桥、中脑和丘脑病变的可能性大大降低。我们只剩下小脑，也许还有小脑脚。

三、急性头晕的 4 大类病理学

现在让我们来讨论头晕的病理学。实际上他们至少意味着5 件事：1、他们可能是眩晕的，眩晕是一种自我运动的感觉，但没有发生自我运动，或者是错误的感觉视觉环境在移动。2、患者可能会头晕或先兆晕厥，这是一种空间定向受损的感觉，但没有错误或扭曲的运动感。3、不稳定（不平衡或不平衡本质上意味着同一件事）。4、患者可能会经历震动幻视，这是视觉周围在移动的错觉。5、最后，非特异性头晕。症状太模糊无法分类，并且前面的每个类别都有一点。

所以说你的病人用以下方式描述他或她的症状：

• “我感觉脚不稳，就像在船上一样。”

• “我感觉整个世界都在围绕着我旋转”

• “我感到头晕目眩，一直有恶心和想吐的感觉。”

• “我走路时感觉自己一直在被推。”

• “我头晕目眩，难以集中注意力。”

其中哪一个可能暗示前庭系统有问题？

all of these!

是，急性头晕患者很难确定他们的确切主诉，而这得到了文献的支持。另一方面， 医生甚至更不了解病人的意思。

假设你有一长串会导致头晕的疾病：脑血管、内耳、炎症、代谢、感染、心血管、外伤、精神或功能性、原发性头痛疾病，如前庭偏头痛、颞叶偏头痛、颞叶癫痫发作、神经退行性或先天性、肿瘤……  waoh，我刚给你读这个清单就头晕了。

我们如何将它缩小到可控的范围——比如每个病人 3 个差异？

我们试过使用诊断急性头晕患者的“症状”方法，它是眩晕吗？是先兆晕厥吗？是平衡失调吗？对于那些严重头晕的病人，我只是告诉你它并没有真正起作用。

尽管我们仍然试图引出症状的性质，但关注时间和触发因素更有用。头晕是持续性的还是偶发性的？有明确的触发因素还是自发发生的？

好吧，让我们拿出庞大的清单，选择导致急性头晕的疾病，并按时间和触发因素对它们进行分组。

假设症状自发开始并持续下去且没有缓解。哪些疾病会引起这种情况？后循环中风，还有前庭神经炎、视神经脊髓炎谱系疾病和多发性硬化症。

如果症状是持续的，但有明确的触发因素怎么办？毒品和毒药就是一个很好的例子。您可能还记得在某个时候了解到氨基糖苷类抗生素会引起耳毒性

没有任何明显触发的情况下来来去去的症状怎么样？嗯，前庭偏头痛和美尼尔氏病符合要求。

最后，如果头晕是短暂发作的，并且是由位置变化引发的怎么办？您正在考虑良性阵发性位置性眩晕或直立性眩晕。

到现在你可能已经发现，除了前庭神经炎，急性自发性持续性头晕基本上是中枢神经系统病变的代名词，也是最令人担忧的。绝大多数导致孤立性头晕的中风是缺血性而非出血性的。正如我之前提到的，中风会导致急性持续性前庭病。我们通常与50 岁以上有血管危险因素（如高血压）的患者打交道。由于中枢听觉通路是双侧的，因此听力通常得以保留，并且几乎不可能因中枢神经系统损伤而导致单侧听力损失。HINTS 检查将显示甩头试验阴性、中心型眼球震颤（意为垂直或方向改变）和可能的偏斜试验阳性。但更能说明问题的是局灶性神经学发现和辨距不良或步态共济失调，尤其是当协调异常局限于一侧时。

让我们来回顾下后循环的血供与出现的症状

PCA 供应丘脑、枕叶和中脑的大部分。所以PCA中风可能引起对侧感觉丧失和视野缺损，也可能引起同侧CN3麻痹和对侧偏瘫和共济失调。

基底动脉供应大脑底部，主要是脑桥和一些前髓质，基底动脉闭塞可引起对侧感觉（脊髓丘脑）和运动缺陷，还可引起核内眼肌麻痹、水平凝视麻痹、同侧第 7 神经麻痹和第 5 神经麻痹。

SCA 供应小脑上部，该区域的中风只会导致同侧共济失调。

AICA 主要供应小脑脚和小脑前部，该区域的中风与 SCA 中风非常相似，但有一个例外——单侧听力损失！（迷路动脉为AICA分支）

最后，PICA 中风导致延髓背外侧综合征（也称为 Wallenberg 综合征），您会看到交叉感觉丧失（我的意思是同侧面部和对侧身体麻木）、同侧 Horner 综合征，以及延髓体征，如构音障碍和吞咽困难。

更多信息请点击卒中专题

这个四例头晕患者的影像，这些扫描显示右侧延髓、左侧小脑中脚、左侧小脑和右侧中脑中的高信号（或区域或扩散受限）——我们之前谈到的前庭系统的所有组成部分。

这个名单上的前庭神经炎又是如何呢？就病理而言，前庭神经炎虽然是一种感染性或感染后过程，有点像贝尔麻痹，这是第 7 对脑神经的神经炎。因此，从各方面来看，前庭神经炎确实应该归类为由感染引发的急性持续性头晕。

但是只有不到一半的前庭神经炎患者报告了近期感染触发的病史，如颅骨感染、耳部感染或一般病毒性疾病。听力通常得以保留，除非第 8 神经的听觉成分或耳蜗本身受累（基本上是迷路炎）。因此，神经元炎涉及神经。迷路炎涉及迷路和耳蜗。您可以通过是否存在听力损失来区分两者。在检查中，这是甩头试验阳性的典型疾病。您会看到单侧水平眼球震颤，有或没有扭转成分，但不是垂直眼球震颤，也不是变向眼球震颤。当然，不应该有任何偏斜或局灶性神经功能缺损，因为这再次表明中枢神经系统病变。前庭神经炎患者走路不稳。但中风和免疫介导的脑干病变患者也是如此。但一个关键的区别是，前庭神经炎患者通常仍然能够行走而不会跌倒。最后，就像贝尔麻痹一样，注意急性水痘带状疱疹感染的迹象，如耳朵周围的皮肤水泡（所谓的拉姆齐亨特综合征）。

接下来——免疫介导的疾病，特别是视神经脊髓炎谱系疾病和多发性硬化症。同样，这两种疾病都可能导致急性自发性连续性前庭症状。诊断标准有时间和空间的多发性，可同时存在视神经炎、脊髓炎。HINTS 检查具有中央前庭病的特征，可能是方向改变或垂直眼球震颤和偏斜，但甩头测试实际上可能是阳性的。请记住，正向甩头通常意味着第 8 神经受损，但有时细胞体（前庭核）受损也会产生相同的结果，就像卒中一样，真正区分这些疾病的是局灶性脑干发现。当考虑 NMO 和MS 损伤脑干时，病变要么是双侧脑室周围（特别是在NMO 的情况下紧邻第四脑室的背侧髓质），要么是小的单侧和离散的（在 MS 的情况下）。

想象一下，一位年轻患者突然出现不明原因的眩晕、顽固性打嗝、恶心和呕吐。– 所有症状都局限于后髓质，即所谓的极后区综合症。这是那个病人的 MRI。我们可以看到紧邻第四脑室的极后区背髓质双侧高信号这是典型的 NMOSD 病变。

让我们再来看右图，轴向 FLAIR 成像，脑桥水平，单侧，离散，卵圆形。这就是 MS 的特点。我们有一个单独的谈话讨论这些免疫介导的疾病，但请记住考虑急性头晕患者的 NMOSD 和 MS，尤其是当他们有轻微的脑干症状时，如核内眼肌麻痹、不明原因的打嗝、恶心、呕吐。

现在我们已经看到了几个自发性持续头晕的例子，让我们切换到持续性触发头晕。持续引发头晕的常见原因是各种药物和毒药。我几乎可以打赌，如果您查看几乎所有药物的包装说明书，您会在副作用列表中发现头晕。最严重的罪犯是：抗癫痫药，如左乙拉西坦、苯妥英；抗抑郁药，包括 SSRI 和三环类药物；心血管药物，如交感神经阻滞剂、β 受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂；抗帕金森病药物，包括左旋多巴；磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非；毒药和非法药物，如酒精、氯胺酮 , 和五氯苯酚。甚至尼古丁也会引起眼球震颤。抗生素，包括氨基糖苷类；抗精神病药、麻醉剂和任何镇静/催眠药物。顺便说一句，苯二氮卓类药物有时用于治疗眩晕，但也会引起它们正在治疗的症状。重点是，如果您有头晕的患者，请注意他们的药物清单。还要记住，其中一些药物，如呋塞米、西地那非和氨基糖苷类药物实际上可能具有耳毒性。

所以现在我们了解了持续性头晕，让我们来谈谈发作性头晕。“所有的眩晕随着位置的增加而变得更糟，但只有 BPPV在静止时完全解决。”这是加剧因素和触发因素之间的区别。BPPV 中的眩晕在不动的情况下显着改善，但患者仍然抱怨“感觉不对”。BPPV 患者会告诉您他们的症状是持续性的。他们总是头晕目眩。您需要特别询问他们停止移动时眩晕是否几乎消失。如果没有运动，这些症状实际上会迅速消退。这些患者不应进行 HINTS 检查。运动可能会引发眼球震颤，你会得到误报。这就是我们需要 Dix Hallpike 测试的地方，阳性测试是影响后半规管的 BPPV 的特征。

这是当您接受 BPPV 患者时会发生的情况，将他们放低，头部转向受影响的一侧，并且头部位于水平线以下 20 度。短暂延迟后，您会看到向上跳动的眼球震颤，旋转方向朝向向下的耳朵，这种眼球震颤持续不到一分钟，然后减弱。

“您不是告诉我们垂直眼球震颤意味着中央病变吗？”通常，是的，但我指的是自发性垂直眼球震颤。Dix Hallpike 测试期间的垂直眼球震颤是例外，因为它是触发的。

BPPV病人中，这里发生了什么？碳酸钙晶体通常移位到后半规管中。主要是因为重力。然后我们以激活后半规管的方式定位患者。因此，第 8 神经的前庭部分会被过度激活。 

 从某种意义上说，体位相关的头晕与BPPV类似，它也是由突然的姿势变化引发的，并且更常发生在老年人身上。但在 BPPV 中，位置变化是头部的旋转，在直立相关头晕中，它实际上是从躺着到坐着再到站着。躺下或翻身时不会发生直立相关头晕。使用抗高血压药实际上会增加体位性失调的风险，但这并不是那么具体。毕竟许多人服用抗高血压药。但是自主神经功能障碍的存在是非常有帮助的。想想患有糖尿病神经病变和神经退行性疾病（如帕金森病、多系统萎缩和路易体痴呆）的患者。在这些疾病中，自主神经系统退化，使它们更容易受到体位平衡的影响。

这里的诊断标志是测量从躺着到站立的血压下降。如果血压下降超过 20 mmH 收缩压或 10 mmH 舒张压，则卧立位血压测试被视为阳性。所以，当我们有一个患有直立性低血压的患者时会发生什么。躺下时血压和心率保持稳定。站立时，血压突然下降，心率代偿性增加。患者主诉此处头晕。在大约 20 秒内，代偿机制启动，血压升高，症状消失。

最后两个例子是前庭性偏头痛和美尼尔氏病，我们将在这里简要讨论它们，特别是因为前庭性偏头痛是复发性自发性眩晕的最常见原因，而且患者并不总是自愿有这种头痛病史。偏头痛实际上有很多触发因素，但它也是导致偶发性自发性眩晕的疾病的一个很好的例子。它实际上是复发性自发性眩晕的最常见原因。在将眩晕归因于偏头痛之前，您需要：1、确认偏头痛诊断史。2、确认 5 次或更多次头晕发作，持续数分钟至数天，其中至少一半与畏光、视觉先兆等偏头痛相关。3、您必须排除其他原因。偏头痛是一种排除性诊断，这通常意味着脑成像结果呈阴性。在我们称其为眩晕性偏头痛之前，我们的患者不应有任何令人担忧的体征，如中枢性眼球震颤或明显的局灶性神经功能缺损。

正如我提到的，梅尼埃病是自发性发作性眩晕的另一个原因。病理是影响图中结构的内淋巴压力增加。想一想一个人在30到 50岁时，反复发作听力变化，如耳鸣或耳胀满，然后是强烈的眩晕。这些发作持续半小时到大约一天不等，然后消退。这里的诊断基本上是临床症状的。它需要至少两次自发的眩晕发作，持续至少 20 分钟，并伴有听力变化（如耳鸣和/或耳朵胀满感），并通过听力测试确认进行性感音神经性听力损失。

好的，回到案例。我们有一名患有血管危险因素的 50 岁男性，他突然出现持续性自发性头晕，提示检查涉及中枢神经系统病理学，我们将病变定位于小脑或小脑脚。让我们查阅我们的疾病表。

由于我们的患者患有具有中枢神经系统病变特征的自发性持续性头晕，我们的鉴别诊断包括椎基底动脉缺血性中风、轻微小脑出血或小的离散 MS 病变。现在出血和 MS 病变在统计上不太可能在这里发生。

对于急性头晕患者：头部 CT 的灵敏度实际上低于 30%——三分之一，当然，您可能会发现少量出血，但这种情况很少见。明显的神经功能缺损更有帮助，灵敏度约为三分之二。症状出现后 48 小时内的早期 MRI 效果更好，但即使是 MRI 也可能漏掉多达 20% 的病灶。当您可以进行良好的 HINTS 检查时，这就更可靠了。当处理不完整的病史或不可靠的 HINTS 检查时，总是假设最坏的情况并进行 MRI。所以，我们的病人显然需要脑成像。

我们病人的MRI结果;左小脑后下部的高信号。该病变位于小脑后下动脉的血管区域内。希望看到 DWI 上的明亮信号后，您得出的结论是我们的患者患有急性左侧 PICA 中风。

四、治疗

让我们以对治疗的简短讨论作为结束。

急诊境中的治疗分为两种，对症与对因！容量耗尽导致的液体缺乏？对因：补液急性缺血性中风？溶栓、优化血压、抗血栓。前庭神经炎？皮质类固醇的证据充其量是站不住脚的，但在严重的情况下可以考虑使用，只需与您的患者讨论风险/收益。良性位置性眩晕？复位！另一方面，现在对症治疗基本上只是抑制前庭系统。我们谈论的是像昂丹司琼和甲氧氯普胺这样的止吐药，像美克洛嗪（顺便说一句，这是孕妇的首选药物）这样的抗组胺药（还有苯海拉明）和苯二氮卓类药物，它们具有镇静作用，通常是最后的手段。

BPPV手法复位

总结

假设您正在看一位患有急性头晕的患者。头晕是相当非特异性的，可能由多种医学问题引起，包括：心肌梗塞、肺栓塞、心律失常、低血糖、败血症。因此，作为神经科医生，我们确实依靠我们的急诊医学同事专注于 ABC 并在适当的时候稳定患者。如果 ABC 稳定，我们就需要获取病史。

请记住，我们正试图弄清楚头晕是偶发性的还是持续性的，是触发性的还是自发性的。存在听力损失和局灶性神经功能缺损是有帮助的。头痛病史（还记得偏头痛眩晕吗？）但椎动脉夹层和颅后窝出血也会出现头痛，但这些通常很少见。焦虑。惊恐发作是急性发作性自发性头晕的常见原因。以及血管危险因素史，因为毕竟引起急性头晕的最可怕的神经系统原因是卒中。

接下来，让我们进行快速筛查神经系统检查。脑干体征和手足共济失调，还有躯干。后颅窝可能有中枢神经系统病变，仅表现为躯干性共济失调。其余的筛查神经检查将是正常的。

现在根据您的检查，是否存在与CNS 病变有关的局灶性神经体征？

是的话，患者是否在基线最后一次获知后 24 小时内？yes，需要考虑卒中

没有迹象表明 CNS 病变，或者患者超出了 24 小时窗口？现在是时候思考一下了。

假设根据你的病史，患者有持续的自发性头晕，您可能正在处理：血管病变，如椎基底动脉中风，或罕见的后颅窝出血；免疫介导的病变，如 NMO 谱系障碍、多发性硬化症和小脑炎；有毒代谢病症，如电解质紊乱和硫胺素缺乏症。以及感染性疾病，如伴有或不伴有迷路炎的前庭神经炎。持续引发的头晕通常是药物副作用。在大多数情况下，您需要将CNS 病变与前庭神经炎区分开来。如果你有局灶性神经功能障碍来帮助你，那很好，但在三分之一的情况下你并不那么幸运。这就是 HINTS 检查的用武之地。请记住正向甩头阳性、没有中枢性眼球震颤、和偏斜缺失表明存在外周病变（前庭神经炎）。

但是除非 HINTS 检查是良性的，否则我们应该强烈考虑入院和脑部 MRI 以检查急性中枢神经系统病变。考虑为您的 MRI 添加造影剂，并在怀疑 CNS 感染/炎症原因时进行 LP。只需确保在 LP 之前进行对比 MRI，因为 LP 会影响MRI 的增强模式。有时，当我们的初始 MRI 未发现病变时，我们实际上可以在整个脑干和内耳道进行薄切 MRI，以更好地显示前庭系统结构。

没有关于中枢神经系统的发现？我们通常在这里处理偶发性头晕。触发的表现如：内耳疾病（BPPV 和美尼尔氏病）心血管问题，如体位性低血压相关和导致自发性发作性头晕的疾病，如惊恐发作和前庭偏头痛。

这里的诊断挑战是 BPPV 与体位性低血压。这是有两件事非常有用的地方：详细了解位置触发的方式（记住躺下或翻身时不会发生直立性低血压相关头晕）并检查直立血压变化和 Dix Hallpike 测试。在 Dix Hallpike 测试中，只需寻找延迟快速消退的眼球震颤，它应该向上跳动，旋转方向朝向离地面最近的耳朵。

这些患者通常不需要任何脑部成像，治疗实际上取决于根本原因：偏头痛的治疗、直立性低血压的补液、BPPV 的 Epley 操作。