美国新版胆固醇指南十大要点：极高危患者LDL-C不能达到<1.8 mmol/L时，应依次使用依折麦布和PCSK9抑制剂
2018-11-11 文韬 中国循环杂志
在美国心脏协会（AHA）2018年学术年会上，新版胆固醇指南公布。新版指南进一步支持胆固醇“低一点，好一点”的理论。
该指南共121页、72项推荐，其中29个一类推荐，26个IIa类推荐，14个IIb类推荐和3个III类推荐。
“新版指南强调了健康生活、改变生活方式和预防的重要性。“美国心脏协会主席Ivor Benjamin说，“任何年龄的胆固醇升高都会增加患病风险。即使是年轻人，也应遵循健康的生活方式，理解并保持健康的胆固醇水平。”
以下为该指南的10大要点：
1、所有人都应在整个生命过程中坚持健康生活方式。
年轻人采取健康的生活方式可以减少危险因素，是降低ASCVD风险的基础。
在所有年龄组中，治疗性生活方式是代谢综合征的主要干预措施。
2、对于临床ASCVD患者，建议使用高强度他汀，或可耐受的最大剂量他汀类，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。
应用他汀使LDL-C降低越多，风险就能降低越大。应使用最大耐受剂量他汀类药物，使LDL-C水平降低≥50％。
3、对于极高危ASCVD患者，如果LDL-C不能达到70 mg/dL（1.8 mmol / L），应考虑在他汀药物的基础上使用非他汀类降脂药物。
极高危是指包括多种严重ASCVD事件或1种严重ASCVD事件伴多种危险情况。
对于极高危ASCVD患者，如果最大耐受剂量的他汀仍不能将LDL-C降至70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）以下时，使用依折麦布是合理的。
对于极高危患者，服用最大耐受剂量的他汀和依折麦布后，LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）者，使用PCSK9抑制剂是合理的，但其长期安全性（>3年）仍不确定。
4、对于严重原发性高胆固醇血症 [ LDL-C≥190 mg/ dL (≥4.9 mmol/ L) ]，可直接开始使用高强度他汀，不需计算10年ASCVD风险。
如果LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），使用依折麦布是合理的。
如果他汀加依折麦布后LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L）且有多重危险因素ASCVC风险增高的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂，尽管其长期安全性（>3年）仍不确定。
5、对于40~75岁糖尿病且LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，可在不计算10年ASCVD风险的情况下开始中等强度他汀类药物治疗。
对于风险较高的糖尿病患者，特别是那些有多重危险因素或50~75岁的患者，使用高强度他汀将LDL-C降低≥50％是合理的。
6、对于40~75岁需要ASCVD一级预防的成人，在启用他汀前应讨论风险。
应讨论危险因素（例如，吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白，以及计算的10年ASCVD风险）；是否存在使危险增加的因素；生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处；潜在的不利影响和药物相互作用；他汀的费用；患者偏好和价值观。
7、对于40~75岁无糖尿病且LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的成年人，10年ASCVD风险≥7.5%，在讨论后倾向于于使用他汀时，开始使用中等强度他汀。
特别是如果有增加危险的因素，则倾向于使用他汀。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化（CAC）来判断。
如果需要他汀，将LDL-C降低≥30%，如果10年风险≥20%，则将LDL-C降低≥50%。
8、对于无糖尿病的40~75岁的10年风险7.5%~19.9％（中度风险）的成年人，如果存在增加危险的因素，倾向于启动他汀。
增加危险的因素包括：早发ASCVD的家族史；LDL-C持续性≥160 mg/dL（≥4.1 mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄<40岁）;慢性炎症性疾病（例如：类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV）；高危民族（如南亚人）；甘油三酯持续≥175 mg/dL（≥1.97 mmol/L）；载脂蛋白B≥130 mg/ dL，高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L，踝肱指数<0.9，脂蛋白(a)≥50 mg/dL或125 nmol/L，尤其是脂蛋白(a)较高。
对于10年风险为5%~7.5%（临界风险）者，在有增加危险的情况下，倾向于应用他汀。
9、40~75岁无糖尿病且LDL-C 70~189 mg/dL（1.8~4.9 mmol/ L）的成人中，10年ASCVD风险7.5%~19.9%，如果关于他汀类药物治疗的决定不确定，可考虑检查CAC。
如果CAC为零，对于没有吸烟、糖尿病和早发ASCVD家族史者，可不用或延迟他汀类药物治疗。
CAC评分为1~99者，倾向于使用他汀，特别是对于≥55岁的患者。
如果CAC评分≥100 或≥75th百分位，则需要服用他汀，除非讨论后患者不同意。
10、启用他汀或剂量调整后4~12周后复查血脂，观察LDL-C百分比降幅，并评估他汀和生活方式的依从性，根据需要每3~12月复查一次。
通过与基线相比降低LDL-C的百分比来定义对生活方式和他汀类药物治疗的反应。对于极高危ASCVD患者中，如果他汀达到最大剂量时LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），应启动非他汀药物治疗。
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