宫腔镜：液体性膨宫介质的管理

现在很多医生在治疗妇科疾病的时候，都会采用宫腔镜手术。因为其恢复快、痛苦小、效果好的优点，而受到了很多患者的青睐。然而此种手术也有一定的风险，下面讲述一下此类手术的特点及预防措施。

膨宫介质的理想特性如下：

●提供清晰的视野

●绝缘(避免电烙术引起损伤)

●价格低廉

由于膨宫介质会被人体吸收，所以还应具备以下特性：

●无毒性

●低致敏性

●非溶血性

●等渗

●可迅速从体内清除

膨宫液的种类

可以是电解质液(如生理盐水、乳酸林格氏液)，也可以是非电解质溶液(如甘氨酸、山梨醇、甘露醇)。膨宫液的选择取决于计划的操作是诊断性还是治疗性，以及术者对设备的选择(即单极或双极电刀)。如果使用不当，每种膨宫液都可能导致并发症。

电解质溶液 — 有两种类型的低黏性膨宫介质，即含电解质的和不含电解质的。含电解质的膨宫液(包括生理盐水和乳酸林格氏液)可导电，因此不能用于单极电刀，但是可用于机械性分碎术、机械性组织移除术、激光术或者双极电刀。非电解质溶液包括5%葡萄糖溶液、1.5%甘氨酸溶液、3%山梨醇溶液和5%甘露醇溶液，可用于单极能源装置。

用于宫腔镜的电解质溶液是等渗的，因此不会扰乱细胞内液和细胞外液之间的渗透平衡。虽然液体吸收的风险主要发生于非电解质溶液，但大量电解质液渗入血管也会导致液体过剩(如肺水肿或充血性心力衰竭)。

非电解质溶液 — 最常用于宫腔镜检查的非电解质溶液有：1.5%甘氨酸溶液，3%山梨醇溶液和5%甘露醇溶液。每种都有其各自不同的特性，并且通过不同的机制代谢。这些膨宫液的生理特性详见其他专题。宫腔镜检查中，各种非电解质溶液如果被大量吸收都可引起低钠血症。与其他非电解质溶液不同，甘露醇是等渗液，但并不常用，因为宫腔镜检查中常用的液体介质规格为3L袋装，而目前无规格为3L袋装的甘露醇制品。

并发症和不良反应

液体过剩的预防 — 遵守下列几个手术原则可预防液体过剩和电解质失衡：

●尽可能使用等渗电解质溶液。

●限制术前静脉入液量。

●建议麻醉以尽量减少术中用液量，尤其是切除大肌瘤或进行深部宫腔镜切除时。

●密切监测液体损耗，在达到预设的阈值时应暂停操作并评估液体相关并发症。

●维持最低宫内液体压力以获得最佳视野。了解患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)，因为宫内压高于MAP才能获得最佳视野。虽然通常将宫内液体压力设定为70-80mmHg即可，但有时可能需要提高至125-150mmHg。

●控制手术时间在1小时内。

液体过剩的诊断和处理 — 有研究报道，在膨宫液损耗量为500-1000mL时会出现非电解质溶液过剩的严重并发症，并且更常见于有合并症(如心脏疾病和肾病)或高龄的患者。

对于含电解质的膨宫液，终止操作的标准如下：

●对于无合并症的年轻患者，液体吸收量达2500mL时终止操作；有数据表明，进入血管内的液体超过1000mL会增加发生气体栓塞的风险。

●对于其他患者，应根据其心血管状况或其他合并症情况确定个体化的阈值。可能需设定为750mL。

如果手术操作是在急救及实验辅助设备有限的门诊实施的，可以在较低的阈值停止膨宫液注入。另外，一旦发生子宫穿孔，应该终止所有操作，因为大量液体会迅速经腹膜腔进入循环，压迫大血管和造成呼吸受损。

如果达到停止操作的标准，应采取以下步骤评估患者：

(1)停止操作—停止注入膨宫液，撤去所有手术器械；如果有活动性出血，可以向宫腔内置入10-30mL的Foley导尿管并充气，若6-8小时后血流动力学稳定且出血停止，可将其取出。当子宫由于肌瘤或子宫腺肌病而增大，可能需使用更大的宫内球囊，如用于产后出血的Bakri球囊。应避免过度扩张宫腔，从而尽可能降低子宫破裂的风险。

(2)询问没有接受镇静或全身麻醉的患者是否出现容量负荷过度、低钠血症或甘氨酸毒性相关症状—恶心、头痛、视觉障碍、面颈部刺痛或烧灼感、胸痛及呼吸急促，这些症状提示需快速静脉给予呋塞米治疗容量负荷过度，以及监测利尿的尿量。

(3)评估血流动力学状态—生命征、中心静脉压及氧饱和度

(4)评估精神、呼吸和心血管状态。

(5)进行实验室检查—血细胞比容、血小板、血尿素氮、血肌酐、血钠、血钾、血碳酸氢盐、血氯、血糖、血氨(甘氨酸被代谢为氨)及血浆渗透压。

应根据患者的共存疾病情况对其进行个体化评估。例如，有肝脏疾病的患者中，出现甘氨酸代谢为氨导致的后遗症风险更高。每种膨宫介质的代谢产物如附表所示。

有过量的液体损耗但没有表现出液体过剩症状或体征的患者可予以观察，但必须在术后继续观察。或者，可提前静脉给予呋塞米。血浆稀释在液体注入后约15-20分钟达到高峰，但液体和电解质的变化随后会持续数小时。

如果怀疑发生膨宫液相关的并发症，手术医生与麻醉医生应立即启用术中治疗方案。根据液体过剩或电解质失衡的程度，治疗可包括观察、利尿、静脉给予纠正性液体(如高渗盐水)或行血液透析。可能会需要与肾脏专科或心脏专科医生会诊，或将患者转到重症监护室。

肩部疼痛 — 少见情况下，患者会诉有肩部疼痛，这可能是由二氧化碳刺激膈肌引起。症状通常可在15分钟内缓解，无需治疗。膨宫介质的种类可能会影响肩部疼痛发生的可能性。一项关于随机试验的系统评价发现，与二氧化碳相比，使用生理盐水时肩部疼痛的发生率显著减少(OR 0.2；95%CI 0.1-0.4)。

选择膨宫介质

尽管二氧化碳或者生理盐水均可用于诊断性宫腔镜检查，但随机试验发现，使用生理盐水时患者疼痛减少，满意度增加，术中视野更好且操作时间缩短。

对于使用单极电外科器械的手术操作，在切除、电凝和干燥组织时应使用绝缘的膨宫液(如甘氨酸)。若使用双极电外科器械，应选用等渗的膨宫液(如生理盐水或乳酸林格氏液)，以免发生与绝缘液体有关的电解质和渗透压失衡。