神经内科多学科联合诊治在疾病中应用实例

　　神经系统疾病患者就诊，是挂神经内科还是神经外科的号？脑出血患者到急诊，是请神经内科还是神经外科医师会诊？这是很多患者和医师都会遇到的问题。2005年，四川大学华西医院打破以内、外科为界线划分科室的固有医疗模式，开始探索并建立一种医疗新模式，即组建以系统疾病为中心的医疗团队及多学科联合的医师学组，集中疾病相关医师的智慧，开展学术交流和临床治疗，为患者提供最佳的治疗方案。

　　案例1

　　患者女性，30岁，因发作性抽搐7年于当地医院被诊断为“癫痫”，先后足量服用卡马西平及丙戊酸钠仍有发作。3年前，在外院行头部增强磁共振成像（MRI）检查提示，左侧颞叶1 cm大小等T1高T2信号灶，无强化。行左侧颞叶切除术后，患者症状完全消失仅3个月后再次复发，遂至华西医院行进一步诊治。

　　癫痫诊疗中心医师采用视频脑电图检查发现：发作间期，患者左侧颞区有异常放电；发作期，也存在源于左侧颞区的异常脑电。首次术后病理结果显示，新皮层和海马无显著病变。复查MRI显示，在手术切除腔的边缘又有一0.6 cm大小高信号灶。

　　癫痫诊疗中心外科医师指出，此病变部位靠近患者的语言功能区，再次手术的风险较大，可能会损害其语言功能。经讨论后，建议先予调整药物治疗，但患者的发作频率仍未减少。经再次讨论并征求患者及家属同意后，癫痫诊疗中心医疗团队决定在其双侧颞叶安置颅内电极，以精确定位癫痫发作的起始部位（见图1、2，结果显示仍为左侧颞叶放电），并在术中唤醒状态下明确其语言功能区，在保护语言区的前提下手术切除癫痫病灶（见图3、4）。

　　术后病理检查显示，患者存在较罕见的胚胎发育不良性神经上皮肿瘤。术后随访至今，患者已16个月未癫痫发作。

　　2007年4月，由华西医院神经内科、神经外科、康复科、放射介入科等科室组建了多学科交叉融合模式下的神经综合病房。2008年6月，华西医院成立了神经疾病研究室。2009年10月，由神经内科、神经外科、精神科以及放射科神经影像亚专业共同组建的“华西医院神经精神疾病中心”正式成立。

　　自该中心成立3年来，这种多学科交叉融合模式为患者提供了更高效优质的服务，还减少了等待入院及住院时间并在一定程度上节约了医疗费用；同时，也在学科建设和发展方面显示出强大的优势，推动了医疗、教学、科研、管理的全面发展。其中，以出血性脑血管疾病和癫痫这两个病种诊治的改进较为显著。

　　癫痫诊疗中心

　　打破就诊盲区——明确“标准化”就诊流程

　　2010年，神经内科、神经外科、精神科、放射科等科室共同组建了基于多学科联合协作的癫痫诊疗中心。该中心改变了以往内科医师只管药物治疗、外科医师只管开颅手术的粗放式诊治模式，结合内、外科医师的优势，给予每例患者个体化的联合治疗方案。

　　具体流程可分以下几步（图5）。① 所有癫痫患者经过癫痫专科门诊医师的诊断，区分其癫痫发作的原因及治疗方式。对于药物难治性癫痫及有明确手术指征的患者，经过联合会诊、术前讨论，系统评估能否行手术并制定手术方案；对于无手术指征者，可进入药物治疗流程。② 联合会诊由神经内科、神经外科、神经电生理科、神经影像科、精神科等多学科医师共同参与。会诊时，首诊医师向会诊中心的专家做病例报告，提出会诊目的；参与会诊的专家亲自对患者进行重点问诊和查体，结合相关辅助检查对其病情和治疗方案展开讨论，确定诊疗方案或方向。会诊后，医师向患者及家属反馈会诊结果、解答疑问，结合患者及家属意愿安排进一步的诊治措施。对于仅需要调整药物治疗的患者，会诊专家给予调整；对于须行手术者，待患者决定后可至会诊中心或门诊处开具入院证，优先入院；对于须行进一步检查者，由会诊中心立即预约检查项目。③ 术中多学科医疗团队联合监测患者，再次精确定位并完成手术。④ 术后，患者至癫痫专科门诊，继续采取药物治疗，并长期随访。

　　量体裁衣——实现患者个体化治疗

　　在癫痫诊疗中心，患者不用顾虑自己的疾病是在内科系统还是外科系统诊治，而是直接面对由多位专科医师组成的联合会诊，显著降低了疑难病患者的就诊难度，节省了时间和费用，提高了诊治效率，而且使患者获得了精准的评估和个体化治疗。

　　从2010年1月至今，癫痫诊疗中心共举行会诊142次，评估患者735例次，91%的患者在该中心长期随访。56%的患者经评估后行手术，术后有效率为92%。其中行颞叶内侧癫痫手术后无发作者占74%，而非颞叶内侧癫痫患者经治疗后无发作率可达53%。

　　案例2

　　某日下午2时许，华西医院远程会诊中心接到网络平台某县级人民医院电话，请求神经综合病房血管病中心协助处理1例疑似急性脑卒中的危重患者。

　　患者男性，21岁，头部外伤后1个月，突发头痛伴意识障碍1小时。查体示，昏迷，库欣反应（+）；双侧瞳孔5 mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌张力高，病理征（+）。CT检查示，蛛网膜下腔出血，左侧额叶少量血肿形成。

　　会诊专家考虑该患者为外伤性假性动脉瘤破裂出血的可能性大，不排除脑动静脉畸形（AVM）或其他疾病的可能。但当地医院不具备脑血管疾病的诊断治疗条件，专家建议立即抽血进行血常规、凝血功能、生化检查等实验室检查并转至华西医院急救。

　　到达急诊室时，患者已出现左侧瞳孔散大、生命体征波动的脑疝表现。急诊脑卒中诊疗间医师在采集病史、查体、完善检查的同时，通知中央运输、放射科及神经综合病房做好准备工作。神经外科血管组医师与麻醉医师赶赴急诊室与家属沟通。经脑血管CT血管造影（CTA），初步考虑患者为左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，以假性动脉瘤的可能性大。

　　接到CTA结果后，麻醉师开始插管并以球囊辅助患者呼吸。根据其病情的复杂性，神经外科医师立即通知神经介入医护小组及手术室，要求在杂交（Hybrid）手术室进行嵌合式急诊手术。术后患者被送入神经科重症监护室（NICU）行进一步抢救治疗，由神经内科、康复科与中医科医师协助治疗。

　　6天后，患者苏醒，转入普通病房。患者左侧肢体肌力下降至2级，伴运动性失语。4天后，患者转入康复科治疗。治疗11天后，患者肌力恢复至4级，可说出单个词语，遂转回当地医院继续康复治疗，并定期进行网络会诊随访。

　　神经综合病房

　　多学科交叉融合——简化患者诊疗流程

　　2007年，在多学科交叉融合模式下的出血性脑卒中专病治疗单元——神经综合病房成立后，出血性脑血管病患者自急诊入院直接收入神经综合病房，取消了急诊分科、会诊、定科等诊疗程序（图6、7）。

　　在神经综合病房里，按照亚专业划分为高血压脑出血、动脉瘤、其他血管病和神经介入4个治疗小组。由医疗、护理、康复、心理等学科人员组成的专业化医护团队共同进行查房、术前讨论及死亡讨论；一起开展各种学术、科研活动；同时，也共同讨论和制定患者的诊疗护理方案及各种出血性脑卒中患者的临床诊疗路径，规范了出血性脑卒中的诊治。

　　在诊疗规范中，对于患者自急诊或门诊入院、手术、出院的每个环节都进行了详细的指导和说明，减少在诊疗护理过程中的随意性，统一了诊疗护理行为，保证了诊疗护理的质量，减少并发症的发生。

　　当患者在治疗过程中需要不同专业的医师治疗时，仅须相应专业组的医师床旁交接班、护士在电子医嘱系统上变更患者的分组信息即可。患者无须更换床位，医护人员也避免了办理繁琐的转科手续，同时也减少了患者在奔波及候床过程中的风险。

　　分进合击——打造响应快速、系统联动的生命通道

　　由于出血性脑血管病患者均收入神经综合病房，避免了患者在等待转科及转运过程中可能出现的病情变化和医护人员的事务性工作，使得院内急救绿色通道得以建立和畅通。急诊患者的入院时间从6～10个小时缩短至0.5～1.5个小时，为患者的及时抢救和手术治疗赢得了宝贵的时间，提高了抢救成功率。

　　自2006年至2010年，动脉瘤患者的术后死亡率由7.32%降至3.02%，术前死亡率由11.30%降至3.24%，致残率由15.41%降至10.01%。神经综合病房历时4年的运作，使出血性脑卒中患者术前等待日由6.27天降至3.05天，平均住院日由15.20天缩短至9.81天，显著缓解了患者的住院压力。

　　多学科融合诊疗模式背后的“蝴蝶效应”

　　■小结

　　多学科融合的诊疗模式在缩短患者平均住院日，缓解“住院难、住院贵”方面收到了实效；还实现了疾病治疗技术的创新，提高了诊疗技术水平，降低了死亡率和致残率。但这种诊疗模式衍生出的效益远不止于此。

　　以模式创新推动技术创新

　　通过多学科融合诊疗模式、联合攻关，解决了临床技术和学术难题，主要表现在以下4个方面。① 提出了高血压脑出血的微创手术理念，强调轻柔牵引、精确电凝、避免盲目吸引等手术要点。② 率先开展了高血压脑干出血的手术治疗，提出了对于高血压脑干出血患者采取早期积极手术的治疗策略。③ 创新性提出“假性瘤颈加固夹闭术”以及“载瘤动脉破口封闭重塑夹闭术”。④ 开展多项出血性脑卒中的多中心随机对照临床研究。

　　推广区域辐射和技术引领

　　神经精神疾病中心充分利用网络医院的优势，与成都市周边的10家医院签订双向转诊协议，建立了无缝式双向转诊关系。

　　华西医院每周派出1名专业组长和护理组长到双向转诊医院进行查房和指导，利用网络平台进行远程医疗会诊；同时，双向转诊医院派医护人员到华西医院进修学习。这种方式一方面保证了诊疗护理的连续性及患者的安全；另一方面，对于下级医院进行“传帮带”，帮助其开展新业务、新技术，促进其诊疗水平的提高，实现双赢。

　　4年来，累计有3300余例出血性脑卒中患者转入转诊医院行康复治疗，1000余例急危重患者由双向转诊绿色通道快速转入华西医院抢救成功。

　　此外，通过网络平台和远程会诊等双向支持技术进行急救处理，合理地利用了医疗资源，实现患者的有效分流，协助双向转诊医院开展出血性脑卒中规范化治疗、颅内动脉瘤早期诊断、高血压脑出血诊治等新业务、新技术。

　　双向转诊医院患者的就诊量和住院量明显增多，床位使用率由40%提高到98%，实现了区域辐射和技术引领。

　　推动教学改革与模式转变

　　多学科融合诊疗模式除取得较好的临床疗效外，还极大地推动了教学模式的改革。

　　2009年，华西临床医学院神经病学教研室实施了以神经系统为基础的横向整合课程，即《神经科学——系统整合临床课程》。

　　课程的教学内容由相关的多个专科（神经内科、神经外科、精神科）教师共同讲授和带教，构建了全新的“神经科学整体化临床教学模式”，让学生按照疾病来学习病因、病理、临床表现、影像学特点、诊断、药物使用、外科干预和预防等，使其能综合地运用神经病学知识来解决临床工作中的实际问题。

　　促进高层次、复合型人才的培养

　　对于医院而言，多学科融合诊疗模式满足了现代医学发展的需求；对于临床医护人员而言，该模式则是专业水平的整体展现，有助于获得更丰富的诊疗经验。在该模式下工作与学习的医护人员、医学生，加深了对于疾病的系统认识，丰富了临床及科研思路，培养了全面的思维方式，获得了全方位的提升。

　　目前，华西医院已建立的多学科联合诊疗团队包括脑血管病、癫痫、糖尿病足、骨质疏松、胃肠肿瘤等60多个诊治学组。

　　在建立多学科联合诊疗医师团队的基础上，华西医院打破了内外科大楼分开的旧格局，按照系统疾病来分配医疗空间，把同一系统疾病的相关内外科在空间上布局到一块，缩减距离。与此同时，在就近的空间新建系统疾病的综合病房，病床由本系统疾病的内、外科医师自由支配，综合病房的管理由护士长和护理单元执行。

　　目前，华西医院已建立了神经综合病房，心血管内、外科综合病房，胸外、呼吸综合病房，消化系统疾病综合病房。