局部晚期直肠癌转化治疗病例
2018-10-30 林小燕 杨宝玉 江涛 肿瘤资讯
因“反复便血、排便习惯改变4月”就诊外院，完善相关检查，肺部CT平扫：双肺散在陈旧性炎症；全腹CT平扫+增强：盆腔骶前巨大占位，考虑直肠癌。肠镜病理：（距肛门10cm)腺癌。考虑有手术指，排除相关禁忌，于2018.8.22于外院在全麻下行“剖腹探查术+乙状结肠造口术”，术中所见：直肠上段至乙状结肠可触及一肿物，大小约10cm×8cm×6cm，肿瘤侵犯后腹壁，并与周围盆腔侵犯固定，手术无法切除。术后
1.病史及初诊情况：
a) 患者女，49岁，2016年10月因“确诊’直肠癌’1月”就诊我院。
b)既往病史及治疗史：
既往史：20余年前当地行“节育环植入术”；
治疗史：2016.08因“反复便血、排便习惯改变4月”就诊外院，完善相关检查，肺部CT平扫：双肺散在陈旧性炎症；全腹CT平扫+增强：盆腔骶前巨大占位，考虑直肠癌。肠镜病理：（距肛门10cm)腺癌。考虑有手术指，排除相关禁忌，于2018.8.22于外院在全麻下行“剖腹探查术+乙状结肠造口术”，术中所见：直肠上段至乙状结肠可触及一肿物，大小约10cm×8cm×6cm，肿瘤侵犯后腹壁，并与周围盆腔侵犯固定，手术无法切除。术后病理：直肠中分化腺癌。术后恢复出院，未继续治疗。为进一步治疗，转诊我院，我科拟“直肠癌”收治入院。
c) 入院查体：
查体：ECOG 1分，生命征平稳。心肺未见明显异常。下腹稍膨隆，可触及一大小约12cm×11cm肿物，界尚清，活动欠佳，无触痛，余腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾触诊未见明显异常，移动性浊音阴性。
直肠指诊：肛门松紧度可，肠壁粘膜尚光滑，未触及肿物，指套退出未见染血。
d) 入院检查情况（基线）：
瘤标：CEA 、CA199正常范围
e) 影像学资料
肺部CT平扫：双肺散在陈旧性炎症
全腹CT平扫+增强：①盆腔骶前巨大占位（9.7cm×10.2cm×8.9cm），考虑直肠癌，周围系膜受浸润侵犯；②右侧输尿管略受压，上方输尿管 略扩张；③乙状结肠造口术后 ④胰尾低密度灶，考虑囊肿或囊腺瘤可能；⑤宫内节育器。
f) 病理报告：（会诊）直肠中分化腺癌；
KRAS、NRAS、BRAF未检测到突变，MSI未检测。
g) 入院诊断：直肠癌（cT4bNxM0）
2. 诊疗经过：
a) 我院第一次治疗经过（2016.10 ）
i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定
讨论点：制定何种治疗方案？
第一次MDT意见：患者肿瘤局部晚期，位于直乙交界，有潜在可切除指征，实行转化治疗，并注意疗效评估，根据转化治疗转归制定后续治疗方案
目标： 转化治疗为主，争取根治性手术机会。
ii. 方案选择
Cetuximab+mFOLFOX6 q2w
iii. 治疗经过
2016.10-2016.11接受1-3周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗。
iv. 第一次治疗后疗效评估（影像学等资料治疗前后对照）
治疗前：盆腔骶前巨大占位（10.2cm×9.7cm）
3周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗后：盆腔骶前占位（6.3cm×3.0cm），靶病灶缩小38.2% ，疗效评价PR。
v. 继续第4-6周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗
vi. 治疗后评估（影像学等资料治疗前后对照）
肺部、全腹CT平扫+增强：
1. 原病灶较前减小(3.5cm×2.4cm），周围片状及斑片状密度增高影，考虑周围系膜受浸润侵犯可能。
2. 乙状结肠造口术后。
3. 子宫左侧壁囊状低密度影，考虑囊肿可能，腺肌症待排，较前相仿。
4. 双肺散在少许陈旧性炎症，较前相仿。
vii. 第一次治疗后评估结论
3周期“Cetuximab+FOLFOX”治疗后靶病灶缩小38.2%，疗效评价“PR”。
6周期“Cetuximab+FOLFOX”治疗后靶灶较3周期化疗后缩小44.4%，较基线缩小65.7%，疗效评价“PR”
b) 第二次治疗经过（2017.01）
i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定
讨论点：下一步治疗方案：手术？继续化疗？
第二次MDT意见：患者转化性治疗效果佳，分期“cT3-4NxM0”，介于治疗前CT示周围系膜受浸润侵犯、直肠与膀胱后壁粘连，先予完善肠系膜动脉造影及膀胱镜检查，评估系膜、膀胱受累情况，据结果制定后续方案（手术、化疗）
目标： 直肠肿瘤根治性手术切除。
治疗前评估：
2017.02行“膀胱镜检查”未见膀胱受累。
2017.02肠系膜血管造影：
1.肠系膜上、下动脉CTA未见明显异常
2.门静脉及肠系膜上下静脉未见明显病变
3.腹主动脉粥样硬化改变
4.直肠MT治疗后改变
ii. 治疗经过1：
2017.02.15转入我院结直肠外科，排除相关手术禁忌，在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+低位直肠前切除+乙状结肠造口切除+双附件切除术”，术中见腹腔无腹水，肝脏无肿大，肿瘤位于腹膜折返上直肠前壁，侵出浆膜，与右侧卵巢关系密切。
iii. 治疗后评估：
术后病理：
1、送检（直肠）肉眼见一溃疡疤痕，范围约2.5×1.5cm，该部位全部取材，镜下未见肿瘤残留，间质纤维组织增生并见较多淋巴细胞、浆细胞及组织浸润，结合临床化疗病史，呈化疗反应AJCC TRG 0级。“上、下切端”净。淋巴结未见转移：肠周 0/5，直肠上A旁LN 0/4，肠系膜下A根部LN 0/1。
2、（左右）输卵管组织及卵巢组织。
术后诊断：直肠癌化疗后（ypCR）。
iv.治疗经过2：
2017.03-2017.06继续“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗7-12周期。
v.第二次治疗后评估结论：
第9及第12周期治疗后，复查瘤标正常范围，影像学未见肿瘤复发转移。
此后定期门诊随访，无瘤生存状态。
3. 总结或点评：
1、转化性治疗采用强力有效的方案，追求ORR、ETS（快速肿瘤缩小）和DpR （肿瘤缓解深度）。Ras基因全野生的左半结肠癌患者接受化疗联合“西妥昔单抗”治疗能够取得良好的效果，对于直肠肿瘤局部晚期的患者，可为其争取保肛及R0手术机会。
2、治疗后及时评估有助于我们了解患者的肿瘤状态，把握最佳的治疗时机。
3、通过多学科讨论，加强学科间交流协作，可为患者制定最优的治疗方案。
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